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原因：

                                                                     申请人：          印

                                                                          年       月      日

附交证件：（家长签字的同意书）

政治辅导员意见：

年    月    日

学院院长（书记）批示：

年    月    日

学籍管理科意见：

年    月    日

教务处意见：

年    月    日

分管校长批示：

年    月    日

备注：